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肝炎疗程 谁定长短
清远联合医院(原广清医院) ? 2011-07-27 00:58:39 作者:SystemMaster 来源: 文字大小:[][][]

???? 无论是乙肝还是丙肝的治疗,关于疗程的长短总是会令医患无比纠结:一方面需要保证足够的疗程,以尽可能让患者治愈或有效控制;另一方面还要考虑到治疗成本、耐药、药物副作用和长期服药患者的依从性,从而尽量缩短疗程。如今新的检测手段不仅让患者在治疗中能真实感受到治疗效果,而且也给临床医生提供了判断治疗有效性、决定疗程的依据。

  丙肝能治愈乙肝可控制

  中国工程院院士? 庄? 辉

  在肝炎的治疗中,要想明确疗程,首先要明确经过治疗,我们的治疗目标是什么。应该说,随着治疗药物的研发、治疗理念的改进,我们已能让大部分丙肝患者治愈,而乙肝治疗则期望能够达到持久免疫控制的目的。
  丙肝? 中国属于丙肝中度流行区,在我国丙肝也已经成为引发肝硬化、肝癌的常见且重要的病因之一。对比我们国家1992年和2006年的调查,丙肝流行率从3.2%下降到0.43%。出现大幅下降一方面是因为输血前抗-HCV筛查、一次性注射器的应用和严格的消毒隔离措施等,减少了经血传播;另一个主要原因是诊断丙肝的标准更为准确,2009年以一种丙肝试剂盒检测阳性即定为阳性,这样对一般人群可能约60%为假阳性,而2006年以两种丙肝试剂盒检测阳性判断为阳性,使假阳性明显减少。
  目前丙肝的流行呈下降趋势,但我们仍面临不少严峻挑战。首先是我国的高危人群中丙肝感染率仍然较高,如血液透析、静脉注射毒品、HIV感染人群等。另外,医源性感染还时有发生。
  乙肝? 从疾病的源头来看,慢性乙肝是免疫介导的疾病。通俗地讲,慢性乙肝是机体免疫系统与乙肝病毒的战争,战争过程中导致大批肝细胞受损、死亡。如果战争旷日持久,就会导致肝纤维化、肝硬化和肝癌。在治疗乙肝过程中,逐渐认识到免疫控制的重要作用,只有乙肝患者获得持久免疫控制,实现临床治愈,才能降低肝硬化和肝癌的发生,提高患者的生活质量。持久免疫控制的状态是指慢性乙肝患者在停药后,机体免疫系统仍然能达到持久应答状态,能够抑制乙肝病毒的复制,维持持久的e抗原转换,让疾病不复发,同时有望实现乙肝表面抗原的转换。认识到这种状态是慢性乙肝临床治愈的目标,具有重要的临床意义。
  可以说,乙肝的治疗目标可分为金牌、银牌和铜牌。最差的是铜牌,只能抑制乙肝病毒复制,不能使e抗原转阴或e抗原血清学转换;银牌是实现e抗原血清学转换,达到持久免疫控制;最好的是金牌即获得s抗原清除或s抗体阳转,实现临床治愈,发生肝硬化和肝癌的危险性则明显下降。

  HBsAg定量检测 可提早预测乙肝疗效

  北京大学第一医院肝病中心主任? 王贵强

  临床上有很多检测指标可用来评价乙肝的治疗情况。可以直接反应病毒复制能力、传染性大小的乙肝病毒DNA水平,是非常重要的一个指标,但它无法反应免疫状况。转氨酶是反映肝细胞损伤的敏感指标,也可以间接地反映机体免疫的活化。第三个指标是e抗原。e抗原的消失和血清转换提示着免疫控制的一种状态,如果持续的e抗原消失、e抗体产生,就是持续免疫控制状态,病情的预后也是比较好的。最后一个是表面抗原(HBsAg)。以往主要通过定性检测明确是否存在乙肝病毒感染。现在HBsAg 的定量检测,则成为一个新兴的重要检测指标。?
  研究发现,表面抗原的水平和肝组织内cccDNA(共价闭合环状DNA)水平有直接的相关性,所以用表面抗原可以间接地反映病毒感染的肝细胞里面cccDNA的水平。?
  在治疗过程中,表面抗原定量检测可以用于疗效监测,如果HBsAg总量下降,提示治疗反应及预后比较好,可以继续治疗。表面抗原水平的下降是继续治疗的一个非常重要的指标。也有一些病人表面抗原水平下降不明显,此时应调整治疗方案。这种通过免疫应答指导的治疗,是个体化治疗非常重要的部分。临床上可通过表面抗原定量检测,结合临床治疗的相关指标,包括DNA水平、e抗原变化等,综合起来进行治疗方案的决策。
  表面抗原定量检测可以很好地作为临床治疗的指标来评价通过干扰素治疗的患者治疗应答情况。如果治疗24周后患者表面抗原水平下降明显,那么一年的标准疗程结束后治疗应答就比较好,停药以后持久应答也比较好。相反,如果下降水平不明显,总体治疗反应相对就比较差,需要进行治疗方案的调整。
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  HCV RNA 丙肝疗程的参考指标

  北京大学人民医院肝病研究所所长? 魏? 来

  到目前为止,聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林还是丙肝的标准治疗。由于人种差异,现有的研究显示,亚洲人群接受丙肝标准治疗的疗效要好于其他人种,有70%~80%的患者能够得到临床治愈。在治疗过程中,丙肝患者间存在的个体差异不仅影响着治疗效果,也影响着患者治疗疗程的选择。
  由于丙肝患者药物的代谢甚至一些遗传因素都不一样,另外,病理类型分级、感染时间长短、合并感染情况、病毒基因型、病毒载量都所有区别,所有这些因素决定在规范治疗的基础上需要对疗法、疗程进行个体差异性的调整。应该说,随着研究的深入,个体化治疗已令丙肝治疗水平得到了大幅提升。个体化治疗即根据患者基因型和病毒水平的变化来决定治疗的疗程和联合利巴韦林的剂量。
  应答指导治疗策略(RGT)是目前被广泛认可和应用的丙肝个体化治疗方法。所谓RGT策略,就是在抗病毒治疗后的第4、12、24、48周和停药后24周对患者的丙型肝炎病毒核酸(HCV RNA)用敏感的PCR方法进行检测,根据检测结果所反映出的病毒学应答情况进行分析,对治疗方案做出系统化的评价和管理,进而对治疗方案进行相应调整。病毒学应答,即HCV RNA的阴阳状态,是评价治疗效果的主要指标,受个体化差异的影响,不同的患者达到HCV RNA阴性的速度不同。依据RGT策略,医务人员就可以精确地预测并追踪治疗情况,对于在第4周和第12周检测出HCV RNA阴性的患者,其治疗如同行驶在“快车道”上的机动车,将更快地获得治愈,治疗疗程可相应缩短。
  值得关注的是,对丙肝治疗基线预测因素的最新进展——白介素28B(IL-28B)为RGT策略进一步缩短疗程的可能性研究创造了条件。根据全基因组关联研究发现,白介素28B的基因多态性与患者对聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林疗法所具有的持续病毒学反应有极为显着的关联。而研究显示,东亚丙肝患者在接受上述治疗后疗程更短、治愈率更高。
  最新的三联治疗方法即在标准治疗的基础上,加用小分子直接抗病毒药物,将为难治性患者提供更好治疗方案的选择。多项国际临床研究已显示,无论对于初治还是既往治疗无效的难治性丙肝患者,“三联治疗”都能够显着提高患者的持续病毒学应答率。

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